Gynäkologische Chirurgie

Neue Erkenntnisse in der Medizin haben in den letzten Jahren viele konventionelle chirurgische Techniken obsolet werden lassen. Noch vor zwanzig Jahren wurde ein Blinddarm obligatorisch durch Bauchschnitt entfernt. Heute erfolgt der Eingriff mittels einer Bauchspiegelung, unblutig, und mit kürzerer Heilungszeit, die auch einen kurzeren Krankenaufenthalt zur Folge hat.
Die Bauchspiegelung ist eine Technik der Endoskopie oder Schlüsselloch -Chirurgie. Eine optische Fiber wird in den Bauchraum eingeführt, damit dieser von innen betrachtet werden kann und somit auch chirurgische Eingriffe vorgenommen werden können.
Traditionell erfolgt die Gebärmutterentfernung durch die Bauchdecke oder die Scheide. Die Schlüsselloch -Chirurgie erlaubt die Entfernung einer kleinen, nicht voroperierten Gebärmutter mit oder ohne Ovarien und ist weniger invasiv und traumatisierend.

Laparoskopie:

Laparoskopie

Die Hysteroskopie ( Gebärmutterspiegelung ), bei der eine optische Fiber durch die Scheide in die Gebärmutter eingeführt wird, arbeitet nach der gleichen Technik und eignet sich zur Diagnostik z.B. bei Infertilität. Die operative Hysteroskopie erlaubt die Entfernung von Verwachsungen oder die Korrektur angeborener Anomalien der Gebärmutterhohle. Polypen und kleinere, innen gelegene Myome sind so am einfachsten zu entfernen.

Welche sind die Erkrankungen, die eine endoskopische Technik indizieren?

    Eierstockszysten und gutartige Tumore
    Eileiterschwangerschaften
    Äußere Myome des Uterus
    Endometriose
    Verwachsungen

Myome der Gebärmutter

Myome enstehen häufig bei Frauen zwischen 35 und 50 Jahren. Da ihr Wachstum östrogenabhängig ist, kommen sie folglich in den Wechseljahren nicht mehr vor, eher schrumpfen sie sogar. Je nach Größe können Myome ein Druckgefühl im Bauchraum oder Schmerzen verursachen. Wenn die Myome im Inneren der Gebärmutter liegen, können sie Blutungen, auch starker Natur, oft von krampfartigen Schmerzen begleitet, verursachen.
Jenachdem wie groß die Myome sind, können sie per Laparoskopie oder Hysteroskopie entfernt werden. Bei Frauen um die 50 kann dies auch eine Indikation für eine Gebärmutterntfernung sein.

Polypen

Dies sind gutartige Tumore die durch übermäßiges Wachstums der Gebärmutterschleimhaut in der Gebärmutterhöhle entstehen. Polypen kann man auch im Gebarmutterhalskanal finden oder auf dem Gebarmuttermund. Sie verursachen oftmals Blutungen und selten Schmerzen. Meist werden sie per Hysteroskopie und / oder Gebarmutterausschabung entfernt.

Hysteroskopie:

Hysteroskopie

Das Rätsel der Endometriose

Was ist Endometriose?

    Eine schmerzhafte, chronische Erkrankung, bei der sich Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter im Becken oder in anderen Organen wie Darm und Blase ansiedelt.
    Ist die Gebärmutterwand mit Schleimhautgewebe durchsetzt, spricht man von Adenomyose.
    Geschlechtshormone wie Östrogen fördern das zyklusabhängige Wachstum und Abbluten des Gebärmutterschleimhautgewebes. Dieser zyklische Prozess kann zu Narben und Verwachsungen führen, die das betroffene Organ schädigen.

Theorien zur Entstehung von Endometriose:

    Theorie des retrograden Menstruationsflusses: Teile der Gebärmutterschleimhaut gelangen über die Eileiter in das Becken. Diese Theorie könnte erklären, warum Endometriose häufiger bei kinderlosen Frauen auftritt, die im Laufe ihres Lebens mehr Menstruationen haben als Frauen mit Schwangerschaften.
    Theorie der Metaplasie: Gewebe embryonalen Ursprungs entwickelt sich zu Gebärmutterschleimhautgewebe.
    Kombinationstheorie: Die Verbindung beider Theorien.

Häufigkeit der Endometriose:

    Da Endometriose oft nur im Rahmen anderer Untersuchungen (z. B. bei Unfruchtbarkeit oder chronischen Unterleibsschmerzen) festgestellt wird, ist ihre tatsächliche Häufigkeit unbekannt.
    Zahlen des US National Hospital Discharge Survey zufolge wurde Endometriose zwischen 1988 und1990 bei 11,2% aller Frauen festgestellt, die aus gynäkologischen oder nicht-gynäkologischen Gründen eine Unterleibsoperation hatten. Den meisten Schätzungen zufolge leiden 50% dieser Frauen an Unfruchtbarkeit.

Risikofaktoren für Endometriose:

    Ethnische Zugehörigkeit (verstärktes Auftreten bei japanischen Frauen)
    Vererbung
    Dauer der Östrogenproduktion
    Alter (das höchste Risiko besteht um das Alter von 40 Jahren)
    Starker Menstruationsfluss und häufige Menstruationen

Faktoren, die das Endometriose-Risiko mindern:

    Verwendung von Verhütungsmitteln, die den Östrogenspiegel senken
    Verfrühtes natürliches Eintreten der Wechseljahre

Diagnose der Endometriose:

Symptome
  • Menstruationsschmerzen (Dysmenorrhöe) (60-80%)
  • Schmerzhafter Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) (25-40%)
  • Unfruchtbarkeit (40-50%)
  • Prämenstruelles Bluten
  • Unregelmäßige Menstruation (10-20%)
  • Unterleibsschmerzen (30-50%)
  • Chronische Unterleibsschmerzen verbunden mit Durchfall oder Verstopfung, Veränderung der gewöhnlichen Darmtätigkeit während der Menstruation, rektale Blutung
Untersuchung
  • Zuweilen treten schmerzhafte zystenähnliche Vergrößerungen an den Eierstöcken oder Knoten an den die Gebärmutter umgebenden Organen auf. Die Gebärmutter ist unbeweglich, eine Verhärtung des Rektums lässt sich ertasten.
  • Nur Untersuchungen mit Hilfe von Ultraschall oder Laparoskopie können Endometriose sichtbar machen und ermöglichen eine adäquate Behandlung.
  • Ultraschall macht Endometriose vor allem dann sichtbar, wenn sie in Form von Zysten auftritt.
  • Laparoskopie ist die effizienteste Untersuchungmethode, weil sie eine direkte Betrachtung der Endometriose an Eierstöcken, Eileitern und Darm ermöglicht und gleichzeitig eine Behandlung mit Hilfe von Elektrokauterisation, LASER oder ABC. (Argon Beam Coagulator ) vorgenommen werden kann. Alle drei genannten Techniken erlauben die Entfernung von Endometriosegewebe

Endometriose und Unfruchtbarkeit:

Endometriose hat verschiedene Auswirkungen auf das Fortpflanzungssystem der Frau:

Mechanisch
  • Sie neigt dazu, an den von ihr betroffenen Organen Narben zu verursachen. Das kann zum Verschluss der Eileiter führen.
Biochemisch
  • Sind die Eierstöcke betroffen, können diese möglicherweise keine Eizellen mehr produzieren.
  • Der Eisprung kann ausbleiben (Anovulation) oder das Heranreifen der Eizelle gestört werden.
  • Endometriose kann das Einnisten des Embryos verhindern oder auch Fehlgeburten verursachen

Behandlung von Endometriose:

Ziel ist es, die Symptome zu lindern, ein Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern bzw. zu verzögern und – falls erwünscht – die Fruchtbarkeit wiederherzustellen.

Chirurgische Behandlung
  • In vergangenen Jahrzehnten war ein chirurgischer Eingriff, bei dem Gebärmutter und Eierstöcke entfernt wurden, die einzige Behandlungsmöglichkeit. Heute sollte dieser nur noch bei ausgedehntem Endometriosebefall durchgeführt werden und wenn die Patientin ihre Familienplanung abgeschlossen hat. Chirurgische Eingriffe können im Vergleich zur medizinischen Behandlung die Schmerzen sofort und vollständig beseitigen.
  • Heutzutage ist die Laparoskopie die geeignete Methode für Diagnose und Therapie. Wenn Endometriose festgestellt wird, kann sie mit Hilfe von Elektrokauterisation, LASER oder ABC entfernt werden
Medizinische Behandlung
  • In den 40er und 50er Jahren verwendete man Diethylstilbestrol und Methyltestosteron, kam jedoch wegen der Nebenwirkungen wieder davon ab. In den 60er Jahren wurde Progesteron allein oder in Kombination mit E2 verwendet, in den 70er Jahren fand man in Danazol ein recht wirkungsvolles Mittel, das aber immer noch Nebenwirkungen hevorrief.
  • Heutzutage behandelt man vornehmlich mit GnRH-Agonisten, die die Östrogenstimulation blockieren. Bei Behandlungen von mehr als drei Monaten sollte eine Aufbautherapie mit Progestogen (MPA oder Noresthisteron) erfolgen, um Nebenwirkungen wie Hitzewallungen und den Verlust der Knochenmasse zu verhindern. In jüngster Zeit hat sich RU 486 (Antiprogesteron) zur Schmerzlinderung bei Endometriose als wirkungsvoll erwiesen, aber die Forschungsarbeiten auf diesem Gebiet sind noch nicht abgeschlossen. Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente sind hilfreich bei der Behandlung von Schmerzen, die durch Endometriose verursacht werden.

Wiederholtes Auftreten von Endometriose:

Auch wenn Endometriose medizinisch oder chirurgisch behandelt wird, ist sie eine chronische Erkrankung, die selbst nach erfolgreicher Therapie wieder auftreten kann. Der Großteil entsprechender Studien gibt eine Wiederholungsrate von 10% bis 15% an. Die Gründe hierfür sind noch unklar, könnten aber mit folgenden Punkten zusammenhängen:

    Entstehung von neuen Endometrioseherden
    Nicht entdeckte versteckte Endometriose-Herde
    Unvollständige Entfernung von Endometriose-Herden

Adenomyose:

    Adenomyose bezeichnet das Eindringen endometrialer Drüsen in das Muskelgewebe der Gebärmutterwand (Myometrium). Adenomyose ist also die Ausbreitung der Endometriose in die Muskelschicht der Gebärmutter.
    Man findet Adenomyose an unterschiedlichen Stellen der Gebärmutterwand oder auch verstreut. In beiden Fällen wird angenommen, dass dies auf ein direktes Vordringen endometrialen Gewebes in die Tiefe der Gebärmutter zurückzuführen ist.
    Klassische Symptome sind Menstruationsschmerzen (Dysmenorrhöe) und ungewöhnlich starke, langanhaltende Monatsblutungen (Menorrhagie), die mit fortschreitender Krankheit zunehmen.
    Schmerzhafter Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) kann ein weiteres Symptom sein.
    Die Biopsie des Myometriums ist die einzige Möglichkeit zum direkten Nachweis von Endometriose. Leider ist dies ein blindes Vorgehen, so dass Fälle übersehen werden können.Magnetresonanz und Ultraschall sind weniger sichere Methoden des Nachweises.

Behandlung von Adenomyose:

    Levonorgestrel-freisetzendes IUD (Progesteronspirale).
    GnRH-Agonisten.
    Die operative Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) wenn, die Familienplanung abgeschlossen ist.

Auch heute sind Ursprung und Entwicklung der Endometriose noch nicht vollständig erforscht, aber es gibt zahlreiche Therapien zur Behandlung dieser Krankheit. In vielen Fällen ist es möglich, das angegriffene Gewebe sowie die Fruchtbarkeit wiederherzustellen und die Schmerzen zu beseitigen.