Autrice: Maria Cristina Valsecchi<\/p>\n
Pubblicato su: Eva – Sapere \u00e8 potere<\/p>\n
link: https:\/\/evasaperepotere.wordpress.com\/2021\/02\/05\/hai-un-fibroma-lutero-si-puo-salvare\/<\/p>\n
Giovanna ha 49 anni. Al tatto avverte un lieve rigonfiamento nella parte bassa dell\u2019addome e prende appuntamento col ginecologo per un controllo. L\u2019ecografia mostra due piccoli fibromi, di circa due centimetri di diametro, che non le danno alcun disturbo o sanguinamento anomalo. Il medico la invita a tornare dopo sei mesi per un controllo. Al secondo appuntamento i due fibromi sono leggermente cresciuti. Ancora nessun sintomo, nessun disagio.<\/p>\n
A questo punto il ginecologo la invita caldamente a fare un\u2019isterectomia: togliere tutto, utero e ovaie, \u201ctanto alla sua et\u00e0 non le servono pi\u00f9 e cos\u00ec si esclude l\u2019eventualit\u00e0 futura di sviluppare un cancro\u201d.<\/p>\n
Giovanna prende tempo e cerca un secondo parere, si rivolge a un\u2019altra ginecologa, che la rassicura: fibromi sono piccoli, non le danno alcun fastidio e la loro presenza non aumenta il rischio di cancro. Non c\u2019\u00e8 ragione di fare nulla se non aspettare e tenerli sotto controllo, men che meno \u00e8 opportuno rimuovere utero e ovaie, un intervento radicale, che pu\u00f2 comportare effetti indesiderati significativi e in questo caso sarebbe del tutto ingiustificato, tanto pi\u00f9 che la donna \u00e8 alle soglie della menopausa e con la cessazione del ciclo i fibromi smetteranno di crescere.<\/p>\n
La ginecologa \u00e8 Elisabetta Canitano, presidente dell\u2019Associazione Vita di Donna Onlus. \u201cQuello che \u00e8 successo a Giovanna \u00e8 tutt\u2019altro che raro\u201d, osserva. \u201c\u00c8 frequente che la rimozione dell\u2019utero, magari accompagnata dalla rimozione delle ovaie, venga raccomandata in presenza di fibromi anche piccoli che non richiederebbero alcun trattamento o per cui esistono trattamenti meno invasivi, nonostante l\u2019evidenza e le linee guida di tutte le societ\u00e0 scientifiche nazionali e internazionali dicano diversamente. All\u2019origine di questo comportamento c\u2019\u00e8 un fortissimo pregiudizio culturale: considerare l\u2019apparato genitale della donna solo come uno strumento atto alla riproduzione. Se la donna ha superato l\u2019et\u00e0 fertile o ha gi\u00e0 avuto il numero di figli che desidera, il suo apparato genitale viene reputato ormai inutile, una \u2018parte a perdere\u2019 che si pu\u00f2 togliere\u201d.<\/p>\n
Troppe isterectomie<\/strong><\/p>\n L\u2019isterectomia, la rimozione dell\u2019utero con o senza ovaie, \u00e8 il secondo intervento chirurgico ginecologico pi\u00f9 frequente nel nostro Paese, dopo il cesareo. Nel 2018 in Italia (1) ne sono stati effettuati 52.994. La maggior parte di queste procedure, pi\u00f9 del 70%, \u00e8 motivata dalla presenza di malattie benigne che si potrebbero curare in altro modo, come i fibromi (2).<\/p>\n Il 50% delle donne che hanno ricevuto una diagnosi di fibroma va incontro a un intervento chirurgico nel corso della sua vita e nel 70% dei casi questo intervento \u00e8 un\u2019isterectomia (3). Ma c\u2019\u00e8 un dato ancora pi\u00f9 inquietante: a parit\u00e0 di et\u00e0, il rischio di subire un\u2019isterectomia \u00e8 doppio per le donne che hanno la licenza elementare rispetto alle donne laureate, \u00e8 maggiore per le donne straniere rispetto alle Italiane ed \u00e8 maggiore per le donne disoccupate rispetto a quelle che hanno un\u2019occupazione (4). Come dobbiamo interpretare questi numeri? \u201cLe donne che hanno maggiore accesso a informazioni corrette sulla loro salute, quelle che non si fermano alla prima indicazione del medico ma prendono l\u2019iniziativa di cercare un secondo parere, che ne hanno i mezzi, sono quelle che accedono a cure pi\u00f9 conservative ed evitano un intervento radicale quando se ne pu\u00f2 fare a meno\u201d, dice Claudio Crescini, vicepresidente dell\u2019Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani.<\/p>\n La possibilit\u00e0 di informarsi correttamente, bisogna chiarirlo, non dipende solo dalla buona volont\u00e0 della persona che cerca il meglio per s\u00e9, ma dalle sue condizioni sociali e dalle sue disponibilit\u00e0 economiche, che possono aiutare oppure ostacolare la sua volont\u00e0 di partecipare alle decisioni sulla propria salute. E un\u2019informazione di qualit\u00e0 sulla salute serve proprio a combattere queste disuguaglianze: sapere \u00e8 potere.<\/p>\n Come viene motivata la raccomandazione di rimuovere l\u2019utero, a volte anche le ovaie, in presenza di fibromi? \u201cViene prospettata come un modo per risolvere il problema definitivamente e rapidamente. Cos\u00ec non ci si pensa pi\u00f9. Un\u2019idea allettante per la donna che ha dei disturbi a causa del fibroma\u201d, risponde Canitano. \u201cNaturalmente per\u00f2 la paziente deve essere informata sia degli aspetti positivi che delle conseguenze indesiderate e dei rischi di questa opzione. Solo in questo modo pu\u00f2 fare una scelta consapevole sul proprio corpo, anche quella dell\u2019isterectomia, se lo desidera\u201d.<\/p>\n Un\u2019altra ragione addotta per raccomandare l\u2019isterectomia alle donne con fibromi \u00e8 prevenire l\u2019eventuale insorgenza futura di tumori all\u2019utero o alle ovaie. \u201cMa il tumore maligno dell\u2019utero e quello delle ovaie sono infrequenti nella popolazione generale\u201d, osserva Crescini. \u201cDovremmo operare centinaia di donne per prevenire un singolo caso. Il beneficio non compenserebbe le conseguenze indesiderate. E la presenza di fibromi non aumenta il rischio di cancro. Un fibroma non evolve in tumore maligno, ma un tumore maligno allo stadio iniziale pu\u00f2 essere confuso con un fibroma. Per questa ragione i fibromi devono essere tenuti sotto controllo, deve essere valutato l\u2019aumento di volume nel tempo, l\u2019eventuale comparsa di dolore e sanguinamento anomalo, caratteristiche ecografiche sospette\u201d.<\/p>\n Ben diversa \u00e8 la situazione delle donne geneticamente predisposte al tumore dell\u2019ovaio, per esempio le portatrici di specifiche varianti dei geni BRCA1 e 2. Per loro il rischio di ammalarsi nel corso della vita \u00e8 elevato e un intervento di rimozione preventiva delle ovaie pu\u00f2 essere vantaggioso.<\/p>\n Che conseguenze ha togliere l\u2019utero<\/strong><\/p>\n L\u2019isterectomia pu\u00f2 coinvolgere solo il corpo dell\u2019utero, preservando la cervice, o anche la cervice. Pu\u00f2 essere abbinata alla rimozione delle tube e anche delle ovaie. Si pu\u00f2 effettuare per via laparotomica, cio\u00e8 incidendo la parete addominale, o per via laparoscopica, attraverso piccoli fori addominali, o ancora per via vaginale. I rischi, le conseguenze indesiderate e i tempi di ripresa dopo l\u2019intervento cambiano a seconda di cosa viene rimosso e della tecnica usata.<\/p>\n Solo quando \u00e8 veramente necessario farvi ricorso, quando non sono disponibili alternative meno invasive, i benefici dell\u2019intervento compensano i suoi costi. Ma quali sono questi costi? Il rischio di complicazioni, che nel loro insieme non sono rare (5): infezioni della ferita, trombosi, emorragie, danni alle vie urinarie, all\u2019apparato gastrointestinale, lesioni dei nervi. Se oltre all\u2019utero vengono rimosse anche le ovaie, la donna si trova improvvisamente in menopausa, con tutti i disturbi che il brusco cambiamento comporta: vampate di calore, alterazioni dell\u2019umore, disturbi della memoria, dolori alle articolazioni, aumento del rischio di osteoporosi e malattie cardiovascolari, calo della libido, secchezza vaginale e fastidio durante i rapporti sessuali.<\/p>\n Un aspetto su cui la ricerca ha prodotto risultati contrastanti \u00e8 proprio quello sessuale: diversi studi affermano che dopo la rimozione dell\u2019utero la soddisfazione delle donne durante i rapporti aumenta perch\u00e9 vengono meno i sintomi che le affliggevano prima dell\u2019intervento: emorragie e dolore. Ma, ovviamente, questa considerazione perde valore quando gli stessi sintomi si possono eliminare con un trattamento meno invasivo. Di contro, il 20% di chi ha subito un\u2019isterectomia, anche senza rimozione delle ovaie, sperimenta una riduzione dell\u2019eccitazione e del piacere sessuale, dovuta al fastidio delle cicatrici operatorie e di piccole aderenze, a lesioni dei nervi che provocano una parziale perdita della sensibilit\u00e0 della vagina, talvolta alla riduzione della lunghezza della vagina o al suo prolasso (6).<\/p>\n \u201cConsideriamo poi che l\u2019utero non serve solo alla riproduzione, \u00e8 coinvolto anche nei meccanismi del piacere sessuale: le sue contrazioni contribuiscono all\u2019intensit\u00e0 dell\u2019orgasmo, in misura diversa da persona a persona\u201d, spiega Canitano. \u201cPerch\u00e9 privarsene, se \u00e8 possibile risolvere i problemi di salute con un approccio meno invasivo?\u201d<\/p>\n Che cosa sono i fibromi uterini e come si curano senza togliere l\u2019utero<\/strong><\/p>\n Il fibroma, o mioma, o leiomioma, o leiofibromioma \u00e8 una formazione benigna che origina dalla moltiplicazione anomala di cellule della parete muscolare dell\u2019utero. Pu\u00f2 svilupparsi all\u2019esterno dell\u2019organo (fibroma sottosieroso), nello spessore della parete (intramurale), o nella cavit\u00e0 uterina (sottomucoso). Tende a crescere col passare del tempo in et\u00e0 fertile perch\u00e9 risponde all\u2019azione degli ormoni estrogeni. Si stima che il 40% delle donne sopra i 35 anni e il 70-80% dopo i 50 anni ne abbia uno o pi\u00f9 di uno, che per\u00f2 nella maggior parte dei casi sono del tutto asintomatici e vengono scoperti per caso con l\u2019esame ecografico durante le visite di controllo del ginecologo (7).<\/p>\n Talvolta, a causa delle dimensioni e della posizione, possono invece procurare sintomi: fastidio o dolore durante i rapporti sessuali, mestruazioni abbondanti, fino alle emorragie ricorrenti e all\u2019anemia, contrazioni dolorose, compressione delle vie urinarie o dell\u2019intestino. In et\u00e0 fertile, possono in rari casi ostacolare l\u2019avvio della gravidanza. In menopausa smettono di crescere e spesso il loro volume si riduce.<\/p>\n \u201cIn presenza di un fibroma asintomatico, non occorre fare proprio nulla. \u00c8 sufficiente tenerlo sotto controllo per via ecografica in occasione delle normali visite dal ginecologo\u201d, dice Claudio Crescini. \u201cSe \u00e8 sintomatico, in prima battuta c\u2019\u00e8 ampia scelta di farmaci che si possono utilizzare per trattare i disturbi: contraccettivi orali e spirali a rilascio di progestinico per ridurre l\u2019entit\u00e0 del sanguinamento e le contrazioni dolorose, acido tranexamico, che \u00e8 un antiemorragico, analoghi del GnRH, che producono una temporanea e reversibile menopausa artificiale e ne bloccano la crescita, a volte ne riducono la massa. Fino a poco tempo fa, tra i farmaci indicati in questi casi c\u2019era l\u2019ulipristal acetato, da somministrare a cicli intermittenti anche per lunghi periodi, molto efficace nel ridurre dolore e sanguinamento. Di recente, per\u00f2, \u00e8 emerso il rischio che il suo uso prolungato possa risultare tossico per il fegato\u201d.<\/p>\n Se la terapia farmacologica non \u00e8 sufficiente a controllare i sintomi e arrestare o invertire la crescita del fibroma, esistono interventi chirurgici che non sono demolitivi come l\u2019isterectomia. \u201cSi pu\u00f2 rimuovere il fibroma con una miomectomia\u201d, spiega Crescini. \u201cSi pu\u00f2 fare per via laparotomica o laparoscopica, a seconda della situazione. L\u2019opportunit\u00e0 di qualunque intervento deve essere valutata insieme alla diretta interessata, tenendo conto della situazione specifica, di rischi e benefici. Questa \u00e8 medicina personalizzata\u201d.<\/p>\n C\u2019\u00e8 poi un\u2019altra opzione indicata per tutti i tipi di fibroma sintomatico, anche quelli multipli e di grosse dimensioni, difficili da rimuovere con la chirurgia: l’embolizzazione. \u201c\u00c8 una tecnica sviluppata in Francia negli anni \u201990 per trattare le emorragie post partum e quelle di origine oncologica\u201d, spiega Pascale Riu, radiologa interventista dell\u2019Ospedale San Camillo \u2013 Forlanini di Roma.<\/p>\n Embolizzazione del fibroma<\/strong><\/p>\n L\u2019intervento si svolge in anestesia locale e lieve sedazione. Con un catetere inserito attraverso l\u2019arteria femorale nelle arterie uterine e con guida radiografica, delle minuscole particelle di materiale sintetico non riassorbibile vengono iniettate nei vasi sanguigni che alimentano il fibroma. Il tessuto privato dell\u2019apporto di sangue va in necrosi, muore, e nel corso dei mesi successivi la massa si riduce (8). \u201cL\u2019effetto pressoch\u00e9 immediato dell\u2019intervento \u00e8 l\u2019arresto della perdita di sangue causata dal fibroma\u201d, dice Riu. \u201cIl volume nella maggior parte dei casi si dimezza nell\u2019arco di sei mesi, quel che basta per eliminare il dolore e i sintomi dovuti alla compressione degli organi circostanti\u201d.<\/p>\n Dopo l’embolizzazione sono previste una o due notti di ricovero con somministrazione di analgesici. \u201cL\u2019arresto del flusso sanguigno pu\u00f2 provocare delle contrazioni uterine dolorose\u201d, spiega la radiologa, \u201cma ben controllate dai farmaci. Dopo le dimissioni e 7 giorni di convalescenza, la paziente pu\u00f2 tornare alla sua vita normale\u201d.<\/p>\n Le possibili complicazioni dell\u2019intervento sono rare: la pi\u00f9 frequente \u00e8 l\u2019espulsione del fibroma ormai necrotizzato che si stacca dalla parete dell\u2019utero a qualche settimana di distanza dall\u2019operazione. \u201cMa non la considero una complicanza, piuttosto la risoluzione definitiva del problema\u201d, osserva Riu. \u00c8 un\u2019eventualit\u00e0 che si verifica nel 2,5% dei casi.<\/p>\n Poi c\u2019\u00e8 il rischio di dolori prolungati, oltre la prima settimana dall\u2019intervento, che riguarda il 2% dei casi. Il rischio di trombosi, comune a tutti gli interventi chirurgici, \u00e8 dell\u20191%. \u201cMotivo per cui la paziente deve indossare calze anti-trombo durante l\u2019operazione e nei giorni successivi, finch\u00e9 non recupera la piena mobilit\u00e0\u201d, spiega. Infine, c\u2019\u00e8 una probabilit\u00e0 dell\u20191% che si formi un piccolo ematoma di risoluzione spontanea nell\u2019area dove \u00e8 stata punta l\u2019arteria femorale per introdurre il catetere.<\/p>\n A sei mesi di distanza \u00e8 previsto un controllo con risonanza magnetica per valutare la riduzione del fibroma. Uno studio multicentrico condotto in Francia ha evidenziato un alto grado di soddisfazione delle pazienti con netto miglioramento della qualit\u00e0 di vita e della soddisfazione nella sfera sessuale a un anno di distanza dall’embolizzazione (9).<\/p>\n L\u2019intervento \u00e8 controindicato quando esiste il sospetto che la massa da trattare non sia un fibroma ma una massa maligna, in presenza di infezioni pelviche e relativamente controindicato quando la donna ha progetti di future gravidanze. \u201cQuesta tecnica \u00e8 stata usata per il trattamento dell’emorragia post partum e sono riportati casi di donne che dopo l\u2019accaduto hanno avuto nuove gravidanze, quindi sappiamo che l’embolizzazione non compromette del tutto la fertilit\u00e0\u201d, spiega Riu. \u201cMa per precauzione quando una paziente ha progetti riproduttivi \u00e8 meglio valutare altre opzioni con il consiglio del ginecologo\u201d.<\/p>\n Oggi in Italia tutti i grandi ospedali che hanno un servizio di radiologia interventistica possono effettuare l\u2019intervento, ma l\u2019esperienza dello specialista che opera \u00e8 importante per una buona riuscita. \u201cCi vuole un po\u2019 di allenamento per prenderci la mano e lavorare rapidamente\u201d, spiega Riu. \u201cIdealmente l\u2019operazione dovrebbe durare circa 40 minuti, per non lasciare troppo a lungo il catetere nell\u2019arteria e risparmiare radiazioni alla paziente. Abbiamo diverse donne che da altre le Regioni vengono a Roma per operarsi nelle strutture che hanno acquisito maggiore esperienza e lo stesso probabilmente succede a Milano\u201d.<\/p>\n A chi pu\u00f2 rivolgersi chi ha un fibroma sintomatico e vuole esplorare questa possibilit\u00e0? \u201cIn prima battuta dovrebbe parlarne col ginecologo che la segue\u201d, risponde Riu. \u201cAlcuni per\u00f2 sono ancora poco informati su questa tecnica e non la prendono in considerazione. Se il ginecologo non si mostra aperto a questa possibilit\u00e0, consiglio di rivolgersi direttamente a uno specialista che effettua embolizzazioni e chiedere informazioni e un parere. Quando al nostro ospedale si rivolgono donne interessate all\u2019intervento, ma che sono state scoraggiate dal proprio medico curante, le indirizziamo ai nostri ginecologi, che hanno fiducia nell’embolizzazione perch\u00e9 ne hanno apprezzato i risultati nel tempo e possono valutare la situazione senza esclusioni a priori. Io ritengo che grazie alle terapie mediche, la chirurgia conservativa e la radiologia interventistica a oggi non c\u2019\u00e8 alcun fibroma uterino che debba essere necessariamente trattato con la rimozione dell\u2019utero\u201d.<\/p>\n Bibliografia<\/p>\n\n